Բժշկական ապահովագրությունը Հայաստանում. Ինչու է Առողջապահության նախարարության ՊԲԱ մասին հայեցակարգում սոցիալական արդարությունը հակասում սոցիալական համերաշխությանը, եւ ինչով է հղի պետական հիմնադրամի վերահսկողությունը

Արմինֆո.Համընդհանուր պարտադիր բժշկական ապահովագրության (ՊԲԱ) մոդելը, որը կոնցեպտուալ կերպով առաջարկվել է ՀՀ առողջապահության նախարարության կողմից, արդարացված չէ եւ իր մեջ լուրջ ռիսկեր է պարունակում: Այդ մասին ԱրմԻնֆո-ի թղթակցին հայարարել է ACSES վերլուծական կենտրոնի ղեկավար Հայկազ Ֆանյանը։

Հայաստանում ՊԲԱ ներդրման գաղափարը նոր չէ, բայց բավական արդիական է ներկայիս կառավարության համար։ Դրա մասին սկսել են խոսել դեռևս 2017 թվականին՝ Կարեն Կարապետյանի կառավարության օրոք։ Այն ժամանակ Առողջապահության նախարարության ղեկավար Լևոն Ալթունյանն առաջարկում էր ծրագրի իրականացման երկու տարբերակ. կամ ապահովագրությունն ամբողջությամբ վճարվում է քաղաքացու կողմից ամսական 6000 դրամի չափով, կամ՝ 50/50, այսինքն՝ 50% - ը վճարում է քաղաքացին, իսկ մյուս 50% - ը ՝ գործատուն։ Եվ քանի որ, ինչպես նշվում էր, Հայաստանում աշխատում է 750 հազար մարդ, ապա, այդպիսով, ինչպես ենթադրվում էր, 1,25 մլն քաղաքացի կապահովվի պարտադիր բժշկական ապահովագրությամբ։ Իսկ մնացած բոլոր քաղաքացիների ապահովագրությունը պետությունը նախատեսում էր իր վրա վերցնել։ Հայաստանում ՊԲԱ օրենքի նախագիծը նախատեսվում էր մշակել 2018-2019 թվականների ընթացքում և վերջնականապես ներկայացնել 2020 թվականին։

Երկրորդ փորձն արել է արդեն Նիկոլ Փաշինյանի կառավարությունը։ 2019 թվականին Առողջապահության նախարարությունն առաջարկել է 2022 թվականից "կտրել" աշխատողների աշխատավարձից 4-6%՝  բժշկական ապահովագրության համար։ Ինչպես նշված էր այն հայեցակարգի նախագծում, ՊԲԱ-ն ընդգրկելու է ամբողջ բնակչությանը սահմանված հիմնական (բազային) ծառայությունների փաթեթի շրջանակներում, որը կտարբերակվի ՝ կախված տարիքից և սեռից: Ըստ նախագծի ՝ տարեկան ապահովագրական ծածկույթի ծախսերը մեկ շահառուի հաշվով կազմում են 77 274 դրամ։ Նշվել էր, որ ՊԲԱ հատուկ հիմնադրամը նշանակվելու է "վերակացու" ՝ բնակչությանը պետության կողմից երաշխավորված բուժօգնության տրամադրման գործընթացի բոլոր սկզբունքների վերանայման, ինչպես նաև գնումների գործառույթների իրականացման համար (այդ թվում ՝ փոխհատուցումների վճարում, ծառայությունների սակագնի վերանայում, ծառայություն մատուցողի ընտրություն), իսկ այն կղեկավարի ՀՀ առողջապահության նախարարը։ Առողջապահության նախարարության այդ նախագիծը ոչ միանշանակ արձագանք  առաջացրեց, առաջին հերթին, այն պատճառով, որ աշխատող շատ քաղաքացիներ նպատակահարմար չէի համարել վճարել նրանց համար, ովքեր չեն աշխատում:

Այս տարվա սկզբին Առողջապահության նախարարությունը շրջանառության մեջ է դրել հայեցակարգի նոր նախագիծ։ Փաստաթղթի համաձայն, համակարգի ներդրումը կմեկնարկի արդեն այս տարի, և 2023 թվականը կդառնա "նախապատրաստական փուլ"։ Հաջորդ երեք տարիները՝ 2024-2026թթ.՝ "փորձարկումների փուլ", իսկ չորրորդ տարվանից ՝ 2027 թվից, նախատեսվում է ՊԲԱ ամբողջական ներդրում։ Նշվում է, որ ՊԲԱ համար անհրաժեշտ ֆինանսական ռեսուրսները կստացվեն երկու հիմնական աղբյուրներից՝ պետական բյուջեից և ապահովագրավճարներից ։ Պետական բյուջեից միջոցները հատկացվելու են համաֆինանսավորման սկզբունքով՝ ապահովագրական ծախսերը հոգալու համար ՝ հաշվի առնելով շահառուների սոցիալական եւ բժշկական ռիսկերը: Ընդ որում, Առողջապահության նախարարությունը նոր փաստաթղթում չի հրաժարվել "սոցիալական համերաշխության" սկզբունքից եւ հիմնադրամի ստեղծման գաղափարից։

Նախորդ նախագիծն ավելի հստակ էր, համենայն դեպս, փաստաթղթի հեղինակների մտադրությունների որոշակիացման աստիճանի առումով, նշում է Հայկազ Ֆանյանը։ Այսպես, նոր փաստաթղթում նշված չէ ինչպես ապահովագրավճարի չափը, այնպես էլ աշխատավարձի տոկոսների կամ ֆիքսված գումարի տեսքով միջոցների գանձման մեխանիզմը: Չի հստակեցվում նաև պետական մասնակցության սահմանման բանաձևը։ Հայտնի է միայն, այն էլ ՝ քննարկման ընթացքում փաստաթղթի մշակման աշխատանքային խմբի անդամի խոսքերով, որ, նախնական գնահատմամբ, ըստ նրա, ակտուարական հաշվարկների, յուրաքանչյուր աշխատող քաղաքացի պետք է վճարի տարեկան 150-200 հազար դրամ։ Սակայն թիվը վերջնական չէ և ենթակա է տարեկան վերանայման։ "Դա նույնն է, եթե փողոցում պատահական անցորդին հարցնեն, թե արդյոք նա ցանկանում է ունենալ "Լամոբրջինի", նա, ամենայն հավանականությամբ, կպատասխանի '"այո", բայց, եթե նրան ասեն, որ փոխարենը նա պետք է հրաժարվի մեկ երիկամից, նա, ամենայն հավանականությամբ, կհրաժարվի գործարքից", - պարզաբանում է փորձագետը: Ելնելով դրանից՝ Ֆանյանն անարդյունավետ է համարում աշխատանքային խմբի ներկայացուցչի հնչեցրած թվերը արդարացնելու կամ չարդարացնելու թեմայով քննարկումները։

Տնտեսագետը խոսել է նաև ՊԲԱ ներդրման հարցում սոցիալական համերաշխության սկզբունքի կիրառման չարդարացված լինելու մասին: "Հարցը մեր պատրաստակամությունն է վճարել նրանց համար, ովքեր ինչ-ինչ պատճառներով վարձու աշխատող չեն, եկամտահարկ չեն վճարում, և խոսքը կենսաթոշակառուների, հաշմանդամների կամ անչափահասների մասին չէ։ Ստացվում է, որ մենք 80 հազար դրամ եկամուտ ունեցող աշխատող քաղաքացուն (հենց նույն ուսուցիչը) ստիպում ենք ամսական վճարել եկամտահարկ, իսկ 600 հազար դրամ եկամուտ ունեցող տաքսու վարորդին՝ ոչ։ Որքանո՞վ է դա արդարացված նույն սոցիալական արդարության տեսանկյունից" ,- հարցնում է նա:

Վերլուծական կենտրոնի ղեկավարը կասկածի տակ է դնում նաև պետական հիմնադրամի արդյունավետությունը, որը, ըստ նախագծի հեղինակների մտահղացման, պետք է, այդ թվում, վերահսկողություն իրականացնի գների նկատմամբ ։ Աշխատանքային խմբի հետ քննարկման ժամանակ, ըստ Ֆանյանի, ներկա բժիշկներից մեկը նկատել է, որ կան վիրահատություններ, որոնց արժեքը մասնավոր հատվածում կազմում է 650 հազար դրամ, իսկ պետական ֆինանսավորումը նույն վիրահատության համար ՝ 350 հազար դրամ։ "Այսինքն ՝ ֆինանսավորման պետական մենաշնորհի դեպքում, վիրահատությունն իրականացնելու համար հիվանդը ստիպված կլինի գրպանից հավելյալ վճարել 300 հազար դրամի տարբերությունը", - նշում է տնտեսագետը: Նրա խոսքով ՝ առաջարկվող հիմնադրամի գործառույթներն ու լիազորությունները դիտարկելիս այնպիսի տպավորություն է ստեղծվում, որ փորձ է արվում ստեղծել պետություն պետությունում, որի ղեկին կլինի առողջապահության նախարարը։

Մինչդեռ, ինչպես կարծում է փորձագետը, ճիշտ կլինի, եթե պետության կողմից ստեղծված կառույցը աշխատի Զինծառայողների ապահովագրության հիմնադրամի սկզբունքով , այսինքն, կառավարի ֆինանսական հոսքերը։ Իսկ ապահովագրության գործառույթը Ֆանյանն առաջարկում է պատվիրակել մասնավոր ապահովագրական ընկերություններին, քանի որ "նրանք բժշկական կազմակերպությունների հետ ստեղծում են զսպումների եւ հակակշիռների համակարգ"։  "Ենթադրենք, գնում ես բժշկի՝ բողոքելով ոտքերի ցավից, և քեզ, ի թիվս այլ բաների, նշանակվում է նաև վիտամին D-ի վերլուծություն: Արդյոք քեզ հարկավոր է այդ վերլուծությունը, թե՞ հարցը հիմնադրամից ավելի շատ գումար ստանալու բժշկի շահագրգռվածությունն է: Դա կարող է հանգեցնել հիմնադրամում մեծ պակասուրդի ձեւավորման, իսկ վնասները ստիպված է լինելու ծածկել պետությունը, այսինքն ՝ կրկին հարկատուն", - նշում է փորձագետը։

Մինչդեռ, տնտեսագետի կարծիքով, ապահովագրական ընկերությունների հետ աշխատանքը թույլ կտա խուսափել նման ռիսկերից, քանի որ վերջիններս կզսպեն բժիշկների ախորժակը, իսկ ֆինանսավորումը գերազանցելու դեպքում իրենք կկրեն կորուստներ: Ինչպես նշում է փորձագետը, հնարավոր է, որ լավագույն լուծումը կլիներ բարեփոխումը՝ տրանսպորտային միջոցների վարորդների համար պատասխանատվության ապահովագրության ԱՊՊԱ մոդելով. սկզբնական փուլում բոլոր ընկերությունների համար գնային քաղաքականության վերաբերյալ միասնական որոշման կայացում, և միայն մի քանի տարի անց անցում շուկայի գնային ազատականացման:

"Ամենայն հավանականությամբ, փաստաթղթի հեղինակներն այս անգամ չեն նշել ապահովագրի արժեքը' հույս ունենալով "չհարվածել հիվանդին" եւ այդպիսով խուսափել քննադատությունից եւ հասարակական դժգոհությունից: Իսկ այնուհետեւ, արդեն փաստաթուղթն ընդունելուց հետո, պոստֆակտում ինչ-որ կերպ հարթել անկյունները: Բայց, հաշվի առնելով այդ և բազմաթիվ այլ ռիսկեր, կարծում եմ, որ նախագիծը ներկայիս տարբերակով չի կարող ընդունվել", - եզրափակում է տնտեսագետը։