Понедельник, 1 Июля 2024 10:23

АрмИнфо.Почти одно десятилетие Армения идет к внедрению обязательного медицинского страхования. Нынешнее правительство заверяет, что оно, как никто другой, близко к цели - власти уже определились как с моделью внедряемой системы, так и ее охватом и стоимостью страхового полиса. Все ли идет по плану и ожидать ли нам «прихода» ОМС уже в этом году, рассказал корреспонденту АрмИнфо советник министра здравоохранения Армении, соавтор концепции внедрения Всеобщего медицинского страхования (ВМС) Самвел Харазян

 

 

- Г-н Харазян, 2 февраля 2023 года армянский кабмин одобрил предложенную Минздравом Концепцию о внедрении Всеобщего медицинского страхования (ВМС), согласно которой внедрение системы планировалось в течение ближайших 4-х лет. 2023 год был рассмотрен в качестве «подготовительного», а 2024-2026 гг.. названы «фазой испытаний» с полным внедрением ВМС в 2027 году. По плану, этап реализации системы должен начаться с июля т.г., в связи с чем госбюджетом на 2024 год запланированы ассигнования в размере около 18 млрд драмов. Готовы ли мы к внедрению ВМС с июля этого года?

- В рамках утвержденной Концепции предполагалось внедрение ВМС с июля 2024 года, но, к сожалению, закон РА «О комплексном медицинском страховании» еще не принят, несмотря на то, что сам проект документа был готов уже в апреле 2023 года, введен в обращение, и по нему был получен ряд предложений. Затягивание сроков принятия правового акта в основном связано с определением «способности» госказны уже в 2024 году полностью субсидировать страховые взносы первой группы бенефициаров.

А без данного документа мы не сможем принять соответствующие подзаконные акты, сформировать Фонд комплексного медицинского страхования, который обеспечит субсидируемое государством страхование групп населения в полном объеме. В связи с этим, на данном этапе в правительстве ведутся обсуждения на предмет пересмотра как сроков, так и стратегии внедрения системы.

 

- Уже рассчитали сумму страховых взносов?

- Стоимость обязательной медицинской страховки в Армении составит порядка 164 400 драмов в год. Ежемесячные выплаты в пользу застрахованного лица составят 13 700 драмов.

При этом будет действовать система субсидий для людей с низким доходом: государства готово субсидировать страховые взносы в размере до 60% от стоимости полиса для лиц с ежемесячным доходом не выше двукратного МРОТ. Субсидия для лиц с ежемесячным заработком в диапазоне 150-300 тыс драмов (брутто зарплата) составит 40%. А лицам с большим доходом придется самим выплачивать взносы в полном объеме. Предусмотрена также субсидия в размере 20% за каждого человека, аффилированного с застрахованным лицом (члены семьи), в случае присоединении к системе.

 

- Что получает застрахованное лицо в рамках данного полиса?

- В пакет медобслуживания вошли медуслуги в рамках больничной и внебольничной помощи (амбулаторно-поликлинической), пакет бесплатно предоставляемых медикаментов при хронических заболеваниях, которые будут выдаваться пациенту в аптеке. В пакет также вошли дорогостоящие услуги кардиохирургии, лечение онкологических заболеваний - как химиотерапия (с некоторыми ценовыми ограничениями), так и лучевая терапия. Пакет покроет почти все виды операций, если они не выполняются с помощью новейших методов. В него войдут также такие методы диагностики, как магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ). Из пакета госстрахования будут исключены пластические операции и некоторые реабилитационные процедуры.

 

- Вопрос, который болезненно воспринимался особенно работающими гражданами - будут ли они платить за страхование неработающих граждан?

- Медстрахование в Армении охватит как граждан страны, так и резидентов РА (ими, с точки зрения медстрахования, будут лица, которые фактически находятся на территории страны не менее 183 дней в течение 12 месяцев подряд, предшествующих моменту страхования).

Однако работающие граждане не будут платить взносы обязательного медицинского страхования за неработающих. В частности, если гражданин не работает - не состоит на учете налогового органа и не имеет дохода, не включен в какую-либо группу социального содействия, то ему полагается минимальный пакет, в который войдут услуги неотложного характера, услуги при болезнях, представляющих опасность для общества и те, которые необходимы в условиях инфекционных заболеваний: туберкулёз, инфекционные службы, тот же роддом, некоторые поликлинические услуги. За остальные услуги ему придется платить из собственного кармана.

 

- А как Вы вышли на цифру 164 400 драмов ежегодно? Ведь при первой попытке внедрить в Армении ОМС - в 2017 году, сообщалось, что стоимость полиса составит ежемесячно 6000 драмов - на условиях полной оплаты гражданином страховки или же 50% уплачивается гражданином, а другие 50% - работодателем. Уже в ходе «попытки номер 2» в 2019-ом, Минздрав предложил с 2022 года вариант отчислений с зарплаты в 4-6%.

- Цифра была сформирована на основе актуарных расчетов. То есть мы взяли прогнозируемые группы населения, которые будут включены в систему, и оценили риски, связанные с их здоровьем.

Есть два метода расчета: сверху-вниз и снизу-вверх. В рамках метода «сверху-вниз» берутся все расходы, в данном случае в рамках одной семьи, и далее делятся на всех членов семьи. При данном методе не учитываются индивидуальные потребности каждого члена семьи. Вот при методе «снизу-вверх» рассчитываются специфические расходы каждого по-отдельности, потом цифра суммируется и получается годовой бюджет семьи. Этим методом мы и воспользовались: взяли определенные группы населения со схожими болезнями и учли полагающиеся для их лечения расходы, согласно «регламенту», а не на основе того, какие расходы предусмотрел врач, исходя из платежеспособности пациента и многих других факторов. Если бы мы «взялись» за статистику назначенных и сделанных анализов, исследований, в том числе по количеству МРТ и КТ, то сумма выросла бы до 250 тыс драмов.

На основе вышеуказанной схемы оценили необходимый объем исследований для данной группы, требующийся для лечения данной болезни перечень медикаментов, добавили туда зарплату врача и вышли на предполагаемый бюджет. К примеру, в одну группу мы собрали лиц до 18 лет, которые, как полагается, имеют почти идентичные расходы на здоровье, если, конечно, у них нет инвалидности и др. серьезных проблем, и на основе этого рассчитали стоимость полиса.

 

- Чем объясняется нынешний переход к фиксированным страховым выплатам? И почему Минздрав отказался от идеи введения прогрессивной шкалы - больше заработал, больше плати за свое здоровье?

- Финансовый блок страны выступил против введения системы зачисления взносов в виде процентов от зарплаты, поскольку в результате это могло стать новым видом налога на «здоровье». Политика властей нацелена на сокращение прямых налогов (в 2019-м в то время министр финансов Атом Джанджугазян заявил, что предлагаемый «налог на здоровье» - это дополнительное бремя для наемного работника, и на деле оно будет возложено на плечи экономики страны - Ред.). Это страхование и оно должно быть в виде страхового взноса.

В любом случае, получается, что сохраняется принцип - чем больше человек зарабатывает, тем больше он платит, поскольку мы намерены применить определенную шкалу, при котором люди с меньшим доходом будут платить меньше, а государство - больше субсидировать.

 

- Насколько работоспособна такая схема в условиях отсутствия клинических протоколов, так называемых стандартов лечения болезней, в связи с чем эксперты не раз выражали свою обеспокоенность, также ставя под сомнение продуктивность будущего ОМС? Не приведет ли это к «раскрутке» больных на дополнительные платные исследования?

- Клинические протоколы были всегда. И они не являются панацеей для решения всех наших проблем. Их «наличие-отсутствие» среди нас злоупотребляется.

На сегодня у нас имеются протоколы почти по всем болезням. Мы также составили план по разработке протоколов лечения, согласно которому уже к концу года у нас будут протоколы почти по 600 болезням, а это покроет 70-80% всех основных болезней. Они будут утверждены до внедрения ВМС.

 

- Как будет выглядеть процесс?

- К примеру, Вы становитесь бенефициаром ОМС с 2027 года, тогда Вы получаете уведомление от налогового органа о том, что застрахованы и являетесь плательщиком страховых взносов, далее регистрируетесь в страховом регистре, где генерируется Ваш электронный сертификат (по желании может быть предоставлен также пластиковый полис). При возникновении страхового случая пациент обращается к поликлиничному семейному врачу, который на основе его жалоб направляет его к узкому специалисту. У пациента будет возможность самому выбрать к какому врачу идти, но выбирать медучреждение ему придется только из списка, предложенного Фондом. Для того, чтобы быть включенным в список, медцентрам надо будет пройти предквалификацию по критериям, составленным Фондом.

Будет также установлен лимит страхового возмещения на конкретный вид услуги, и при его превышении, пациенту придется платить уже из собственного кармана

 

- А, если у меня уже есть медстраховка в частной компании?

- Вы можете продолжить добровольное страхование у «частника», но наличие ВМС обязательно. Частные компании могут обеспечить гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных пакетом обязательного медицинского страхования.

 

- Предполагается, что после внедрения ВМС, количество обращений в медучреждения резко возрастет. Имеются ли расчеты в каком объеме будет рост и осилят ли медцентры такой наплыв больных?

- В первый год внедрения системы, то есть уже с 2025 года, будут застрахованы лица, которые и так получали бесплатное медобслуживание в рамках госзаказа - о них мы достаточно информированы. Для нас более рисковыми являются дальнейшие годы. Так, с 2026 года к ОМС присоединятся лица 63 лет и старше с серьезными проблемами со здоровьем. В 2027 году в систему будут включены наемные работники из частногосектора, информация о рисках для здоровья которых крайне ограничена, а это для госказны означает больше рисков и не предусмотренных расходов.

После внедрения системы ВМС, по нашим прогнозам, случаи оказания больничной медпомощи возрастут вдвое - до 27%. Думаю, наша система здравоохранения способна «переварить» данный объем и будет увеличивать свой потенциал по мере роста спроса.

 

- Сбор средств на ВМС, определение размера взносов и расходов, согласно Концепции, будет осуществлен одним органом - Фондом, председателем правления которого по должности станет министр здравоохранения РА. Многие эксперты усмотрели в этом коррупционные риски, особенно с учетом конфликта интересов. Помимо этого, вместо создания Госфонда, были рекомендации применять модель страхования ответственности для водителей транспортных средств ОСАГО, в качестве устоявшегося примера эффективного государственно-частного сотрудничества. «Важно исключить монополизацию государством функций и услуг частного сектора», - призывали эксперты.

Фонд будет иметь Совет правления или Попечительский совет («на плечи» которого будет возложено «бремя» принятия основных решений - Ред.). В его состав войдут как представители правительства, в том числе министры здравоохранения, финансов, так и общественных организаций - представителей медицинских союзов, бизнеса, профильных ассоциаций. Порядок избрания представителей НПО будет определен правительством. Состав Совета правления будет назначаться премьер-министром. Председателем Совета правления фонда по должности будет глава Минздрава. Это общепринятая мировая практика. Однако Фонд будет иметь также должность исполнительного директора.

Что касается применения в этом случае модели ОСАГО, то нами был рассмотрен данный вариант, учтены как его положительные, так и отрицательные моменты. Но давайте рассмотрим ситуацию в рамках модели «пулинга». Если у вас несколько бассейнов для полива одного сада, управление процессом намного усложняется, чем, если организовать полив из одного источника. Тем самым, мы экономим время, деньги и ресурсы.

Стоит отметить также, что метод реализации медстрахования посредством частных организаций наиболее обоснован для стран с большим количеством населения, к примеру, как в Нидерландах или же в Швейцарии.

 

- Будет ли уполномочен Госфонд осуществлять деятельность по управлению вверенных ему активов, скажем, по примеру управляющих обязательных пенсионных фондов? А может быть такое, что - неудачно инвестировав, бенефициар останется без средств на возмещение?

- После полноценного инвестирования, то есть выплат на возмещение, законодатель для Фонда предусмотрел возможность представить предложения правительству по части управления активами. Нами обсуждается возможность передать управление активами пенсионным фондам - были проведены встречи с представителями обязательных пенсионных фондов, есть определенные представления о перспективах данного сотрудничества.

Перспективу неудачного инвестирования считаю крайней невероятной. Перед Фондом со стороны Совета правления и правительства РА поставлены серьезные механизмы отчетности и контроля за движением средств. Деятельность Госфонда законодательно не будет подконтрольна ЦБ, поскольку установленные Финрегулятором нормативы страховой деятельности совершенно иные - принципы формирования страховых взносов и размеры возмещений в нашем случае закреплены Законом.

 

- Г-н Харазян, хотелось бы знать, по какой модели будет работать внедряемая в РА система ОМС, опыт какой страны был взят за основу… Ведь есть же модели Бисмарка, Бевериджа, модели прямой оплаты и национального страхования, успешно апробированные в развитых странах…

- Разделение на модели было принято в 80-90 гг.. После 2000-х мир, в основном, движется по смешанной - т.н. национально-социально-здравоохранительной модели, которой будет созвучна армянская модель ОМС. Мы изучали опыт Канады, стран Балтии и многих других, и мы воспользовались накопленным и зарекомендовавшим себя опытом многих стран.

 

- По Вашей оценке, в конце концов, когда нам ждать внедрения ОМС?

- Думаю, практическое внедрение ВМС будет отложено до начала 2025 года. Тогда, по предварительным подсчетам, из госказны на субсидирование взносов тем, кому не исполнилось 18, бенефициарам соцпакета, людям с инвалидностью (в числе последних могут быть также пенсионеры) и лицам, включенным в систему социального содействия (около 1,2 млн. человек) потребуется 130 млрд драмов. С 2026 года, как ожидается, в систему страхования войдут еще 600 тыс бенефициаров - люди в возрасте 63 лет и старше, а также работники бюджетных организаций, а бюджетные ассигнования составят примерно 230-240 млрд драмов.

С 2027 года, когда в ВМС будут включены также наемные работники (плюс 500-600 тус. человек), то на финансирование субсидий по страховым взносам около 2,4 млн человек государству потребуется порядка 260-270 млрд драмов.