Երկուշաբթի, 1 Հուլիսի 2024 10:23

Արմինֆո. Գրեթե մեկ տասնամյակ Հայաստանը գնում է պարտադիր բժշկական ապահովագրության ներդրմանը։ Ներկայիս կառավարությունը վստահեցնում է, որ ինքը, ինչպես ոչ ոք, մոտ է նպատակին. իշխանություններն արդեն կողմնորոշվել են ինչպես ներդրվող համակարգի մոդելի, այնպես էլ դրա ընդգրկման ու ապահովագրի արժեքի հարցում: Այն մասին, թե՝ արդյոք ամեն ինչ ընթանում է ըստ ծրագրի, և արդյոք մենք կարող ենք ակնկալել ՀԲԱ արդեն այս տարի, ԱրմԻնֆո-ի թղթակցին պատմել է Հայաստանի առողջապահության նախարարի խորհրդական, Համընդհանուր բժշկական ապահովագրության (ՀԲԱ) ներդրման հայեցակարգի համահեղինակ Սամվել Խարազյանը:

 

-Պարոն Խարազյան, 2023 թվականի փետրվարի 2-ին Հայաստանի կառավարությունը հավանություն տվեց առողջապահության նախարարության կողմից առաջարկված Համընդհանուր բժշկական ապահովագրության (ՀԲԱ) ներդրման հայեցակարգին, ըստ որի, համակարգի ներդրումը նախատեսվում էր առաջիկա 4 տարիների ընթացքում։ 2023թ. դիտարկվել է որպես <նախապատրաստական>, իսկ 2024-2026թթ. անվանվել է < փորձարկման փուլ> ՝ 2027 թվականին ՀԲԱ ամբողջական ներդրմամբ։ Ըստ ծրագրի ՝ համակարգի իրականացման փուլը պետք է սկսվի ս.թ. հուլիսից, ինչի առնչությամբ 2024 թվականի պետական բյուջեով նախատեսված են շուրջ 18 մլրդ դրամի հատկացումներ։ Արդյո՞ք մենք պատրաստ ենք այս տարվա հուլիսից ՀԲԱ ներդրմանը:

 

 - Հաստատված հայեցակարգի շրջանակներում նախատեսվում էր ՀԲԱ ներդրում 2024 թվականի հուլիսից, բայց, ցավոք, "Համալիր բժշկական ապահովագրության մասին" ՀՀ օրենքը դեռ չի ընդունվել, չնայած այն հանգամանքին, որ փաստաթղթի նախագիծը պատրաստ էր արդեն 2023 թվականի ապրիլին, շրջանառության մեջ է դրվել, և դրա վերաբերյալ մի շարք առաջարկներ են ստացվել։ Իրավական ակտի ընդունման ժամկետների ձգձգումը, հիմնականում, կապված է արդեն 2024 թվականին շահառուների առաջին խմբի ապահովագրավճարներն ամբողջությամբ սուբսիդավորելու պետական գանձարանի "կարողության" սահմանման հետ։

 

Իսկ առանց այդ փաստաթղթի մենք չենք կարող ընդունել համապատասխան ենթաօրենսդրական ակտեր, ձեւավորել Համալիր բժշկական ապահովագրության հիմնադրամ, որը կապահովի բնակչության խմբերի պետության կողմից սուբսիդավորվող ապահովագրությունն ամբողջ ծավալով։ Այս առումով կառավարությունում այս փուլում քննարկումներ են ընթանում համակարգի ներդրման ինչպես ժամկետների, այնպես էլ ռազմավարության վերանայման շուրջ:

 

- Արդեն հաշվարկե՞լ եք ապահովագրավճարների գումարը:

 

- Պարտադիր բժշկական ապահովագրության արժեքը Հայաստանում կկազմի տարեկան մոտ 164 400 դրամ: Ապահովագրված անձի օգտին ամսական վճարումները կկազմեն 13 700 դրամ: Ընդ որում, կգործի սուբսիդավորման համակարգ ցածր եկամուտ ունեցող մարդկանց համար. պետությունը պատրաստ է սուբսիդավորել ապահովագրավճարները ամսական նվազագույն աշխատավարձի կրկնապատիկից ոչ բարձր եկամուտ ունեցող անձանց համար՝ ապահովագրի արժեքի մինչև 60% - ի չափով: 150-300 հազար դրամ (համախառն աշխատավարձ) ամսական աշխատավարձ ունեցող անձանց համար սուբսիդավորումը կկազմի 40 տոկոս: Իսկ ավելի բարձր եկամուտ ունեցող անձինք ստիպված կլինեն ամբողջությամբ վճարել մուծումները։ Նախատեսվում է նաև 20% սուբսիդավորում ապահովագրված անձի հետ փոխկապակցված յուրաքանչյուր անձի համար  (ընտանիքի անդամներ) ' համակարգին միանալու դեպքում:

 

- Ի՞նչ է ստանում ապահովագրված անձը տվյալ ապահոգավագրի շրջանակներում:

 

- Բուժսպասարկման փաթեթում ներառված են հիվանդանոցային և արտահիվանդանոցային (ամբուլատոր-պոլիկլինիկական) բուժծառայությունները, քրոնիկ հիվանդությունների դեպքում անվճար տրամադրվող դեղերի փաթեթ, որոնք հիվանդին կտրամադրվեն դեղատանը: Փաթեթում ներառված են նաև թանկարժեք սրտային վիրաբուժության թանկարժեք ծառայություններ, օնկոլոգիական հիվանդությունների բուժում ՝ ինչպես քիմիաթերապիա (գնային որոշ սահմանափակումներով), այնպես էլ ճառագայթային թերապիա: Փաթեթը ծածկելու է գրեթե բոլոր տեսակի վիրահատությունները, եթե դրանք չեն կատարվում նորագույն մեթոդներով: Այն կներառի նաև ախտորոշման այնպիսի մեթոդներ, ինչպիսիք են մագնիսա-ռեզոնանսային տոմոգրաֆիան (ՄՌՏ) և համակարգչային տոմոգրաֆիան (ՀՏ): Պետական ապահովագրության փաթեթից կբացառվեն պլաստիկ վիրահատությունները և որոշ վերականգնողական պրոցեդուրաներ։

 

- Հարց, որը ցավագին էր ընկալվում հատկապես աշխատող քաղաքացիների կողմից. արդյոք նրանք վճարելու են չաշխատող քաղաքացիների ապահովագրության համար:

 

- Հայաստանում բժշկական ապահովագրությունը կընդգրկի ինչպես ՀՀ քաղաքացիներին, այնպես էլ ՀՀ ռեզիդենտներին (նրանք, բժշկական ապահովագրության տեսանկյունից, կլինեն այն անձինք, ովքեր փաստացի գտնվում են երկրի տարածքում ապահովագրության պահին նախորդող 12 ամիսների ընթացքում անընդմեջ, առնվազն, 183 օր):

 

Սակայն աշխատող քաղաքացիները չեն վճարի պարտադիր բժշկական ապահովագրության վճարները չաշխատող անձանց համար։ Մասնավորապես, եթե քաղաքացին չի աշխատում ՝ հաշվառված չէ հարկային մարմնի կողմից եւ չունի եկամուտ, ընդգրկված չէ սոցիալական աջակցության որեւէ խմբում, ապա նա կօգտվի նվազագույն փաթեթից, որում կներառվեն անհետաձգելի բնույթի ծառայություններ, հասարակության համար վտանգ ներկայացնող հիվանդությունների դեպքում ծառայություններ եւ այն ծառայությունները, որոնք անհրաժեշտ են վարակիչ հիվանդությունների պայմաններում. տուբերկուլյոզ, ինֆեկցիոն ծառայություններ, նույն ծննդատունը, որոշ պոլիկլինիկական ծառայություններ: Մնացած ծառայությունների դիմաց նա ստիպված կլինի վճարել սեփական գրպանից։

 

- Իսկ ինչպե՞ս եք որոշել տարեկան 164.400 դրամ թիվը: Չէ որ Հայաստանում ՀԲԱ ներդրման առաջին փորձի ժամանակ ՝ 2017 թվականին, հաղորդվել էր, որ ապահովագրի արժեքը կկազմի ամսական 6000 դրամ ՝ քաղաքացու կողմից ապահովագրության լրիվ վճարման պայմանով, կամ, 50 տոկոսը վճարում է քաղաքացին, իսկ մյուս 50 տոկոսը՝ գործատուն։ Արդեն 2019-ի "թիվ 2 փորձի" ընթացքում Առողջապահության նախարարությունն առաջարկել է 2022 թվականից աշխատավարձից 4-6 տոկոս պահումների տարբերակը։

 

- Ցուցանիշը ձևավորվել է ակտուարական հաշվարկների հիման վրա։ Այսինքն, մենք վերցրել ենք բնակչության կանխատեսվող խմբերը, որոնք կներառվեն համակարգում, և գնահատել ենք նրանց առողջության հետ կապված ռիսկերը։

 

Հաշվարկի երկու եղանակ կա. վերևից ներքև և ներքևից վերև: «Վերեւից ներքեւ» մեթոդի շրջանակում վերցվում են բոլոր ծախսերը, այս դեպքում մեկ ընտանիքի շրջանակում, եւ հետո բաժանվում են ընտանիքի բոլոր անդամների վրա: Այս մեթոդի դեպքում հաշվի չեն առնվում ընտանիքի յուրաքանչյուր անդամի անհատական կարիքները: Իսկ «ներքևից վերև» մեթոդով հաշվարկվում են յուրաքանչյուրի հատուկ ծախսերը առանձին-առանձին, ապա այդ թվերը գումարվում են, և ստացվում է ընտանիքի տարեկան բյուջեն։ Հենց այդ եղանակից էլ մենք օգտվել ենք. Վերցրել ենք բնակչության նմանատիպ հիվանդություններ ունեցող որոշակի խմբեր և հաշվի ենք առել նրանց բուժման համար հասանելիք ծախսերը' համաձայն «կանոնակարգի», այլ ոչ թե այն բանի հիման վրա, թե ինչ ծախսեր է նախատեսել բժիշկը' ելնելով հիվանդի վճարունակությունից և շատ այլ գործոններից: Եթե մենք վերցնեինք նշանակված եւ կատարված անալիզների, հետազոտությունների վիճակագրությունը, այդ թվում՝ ՄՌՏ-ի եւ ՀՏ-ի քանակի, ապա գումարը կաճեր մինչեւ 250 հազար դրամ։

 

Վերոնշյալ սխեմայի հիման վրա գնահատել ենք տվյալ խմբի համար հետազոտությունների անհրաժեշտ ծավալը, տվյալ հիվանդության բուժման համար պահանջվող դեղերի ցանկը, դրան ավելացրել ենք բժշկի աշխատավարձը և ստացել ենթադրվող բյուջեն: Օրինակ, մեկ խմբում մենք հավաքել ենք մինչև 18 տարեկան անձանց, ովքեր, ինչպես ենթադրվում է, ունեն գրեթե նույնական առողջապահական ծախսեր, եթե, իհարկե, նրանք չունեն հաշմանդամություն և այլ լուրջ խնդիրներ, և դրա հիման վրա հաշվարկել ենք ապահովագրի արժեքը:

 

- Ինչո՞վ է բացատրվում ներկայիս անցումը ֆիքսված ապահովագրվճարներին: Եվ ինչու՞ է Առողջապահության նախարարությունը հրաժարվել պրոգրեսիվ սանդղակ ներդնելու գաղափարից. ավելի շատ ես վաստակել, ավելի շատ վճարիր առողջության համար։

 

- Երկրի ֆինանսական բլոկը դեմ է արտահայտվել աշխատավարձի տոկոսների տեսքով վճարումների ընդունման համակարգի ներդրմանը, քանի որ արդյունքում դա կարող է դառնալ "առողջության" հարկի նոր տեսակ: Իշխանությունների քաղաքականությունն ուղղված է ուղղակի հարկերի կրճատմանը (2019թվին այն ժամանակ ֆինանսների նախարար Ատոմ Ջանջուղազյանը հայտարարել էր, որ առաջարկվող "առողջության հարկը" լրացուցիչ բեռ է վարձու աշխատողի համար, և, գործնականում, այն կդրվի երկրի տնտեսության ուսերին - խմբ.): Դա ապահովագրություն է և այն պետք է լինի ապահովագրավճարի տեսքով:

 

Ամեն դեպքում, ստացվում է, որ պահպանվում է որքան շատ է մարդը վաստակում, այնքան ավելի շատ է վճարում սկզբունքը, քանի որ մենք մտադիր ենք կիրառել որոշակի սանդղակ, որի դեպքում ավելի քիչ եկամուտ ունեցող մարդիկ ավելի քիչ կվճարեն, իսկ պետությունը՝ ավելի շատ կսուբսիդավորի։

 

- Որքանո՞վ է աշխատունակ նման սխեման կլինիկական արձանագրությունների, հիվանդությունների բուժման, այսպես կոչված, ստանդարտների բացակայության պայմաններում, ինչի կապակցությամբ փորձագետները բազմիցս արտահայտել են իրենց մտահոգությունները՝ կասկածի տակ դնելով նաև ապագա ՀԲԱ արդյունավետությունը: Արդյո՞ք դա չի հանգեցնի հիվանդների լրացուցիչ վճարովի հետազոտությունների:

 

- Կլինիկական արձանագրություններ միշտ էլ եղել են: Եվ դրանք համադարման չեն մեր բոլոր խնդիրների լուծման համար։ Դրանց <առկայությունը-բացակայությունը> մեզանում չարաշահվում է: Այսօր մենք ունենք արձանագրություններ գրեթե բոլոր հիվանդությունների վերաբերյալ։ Մենք նաև կազմել ենք բուժման արձանագրությունների մշակման ծրագիր, որի համաձայն, արդեն տարեվերջին մենք կունենանք արձանագրություններ գրեթե 600 հիվանդությունների վերաբերյալ, և դա ծածկելու է բոլոր հիմնական հիվանդությունների 70-80% - ը: Դրանք կհաստատվեն մինչև ՀԲԱ ներդրումը:

 

- Ի՞նչ տեսք կունենա գործընթացը:

 

- Օրինակ, Դուք ՀԲԱ շահառու եք դառնում 2027 թվականից, այդ ժամանակ հարկային մարմնից ծանուցում եք ստանում այն մասին, որ ապահովագրված եք և հանդիսանում եք ապահովագրավճարներ վճարող, այնուհետև գրանցվում եք ապահովագրական ռեգիստրում, որտեղ գեներացվում է ձեր էլեկտրոնային հավաստագիրը (ցանկության դեպքում կարող է տրամադրվել նաև պլաստիկ ապահովագիր): Ապահովագրական պատահարի դեպքում բուժառուն դիմում է պոլիկլինիկական ընտանեկան բժշկին, որը նրա գանգատների հիման վրա նրան ուղղորդում է նեղ մասնագետի մոտ: Հիվանդը հնարավորություն կունենա ինքնուրույն ընտրել, թե որ բժշկին դիմի, բայց նա ստիպված կլինի բժշկական հաստատություն ընտրել միայն հիմնադրամի առաջարկած ցուցակից: Ցուցակում ընդգրկվելու համար բժշկական կենտրոններին անհրաժեշտ կլինի նախաորակավորում անցնել հիմնադրամի կողմից կազմված չափանիշներով ։ Կսահմանվի նաև ապահովագրական հատուցման սահմանաչափ ծառայության կոնկրետ տեսակի համար, և այն գերազանցելու դեպքում հիվանդը ստիպված կլինի վճարել արդեն սեփական գրպանից:

- Իսկ եթե ես արդեն ունեմ բժշկական ապահովագրություն մասնավոր ընկերությունու՞մ:

 

- Դուք կարող եք շարունակել կամավոր ապահովագրությունը <մասնավորում>, սակայն ՀԲԱ առկայությունը պարտադիր է: Մասնավոր ընկերությունները կարող են ապահովել, որ քաղաքացիները ստանան լրացուցիչ բժշկական և այլ ծառայություններ' պարտադիր բժշկական ապահովագրության փաթեթով սահմանված սահմաններից դուրս:

 

- Ենթադրվում է, որ ՀԲԱ ներդրումից հետո բուժհաստատություններ դիմողների թիվը կտրուկ կավելանա: Արդյո՞ք կան հաշվարկներ, թե որքան աճ կլինի, և արդյո՞ք բժշկական կենտրոնները կհաղթահարեն հիվանդների նման հոսքը:

 

- Համակարգի ներդրման առաջին տարում, այսինքն, արդեն 2025 թվականից, ապահովագրվելու են այն անձինք, ովքեր առանց այդ էլ պետպատվերի շրջանակում անվճար բուժսպասարկում են ստացել. նրանց մասին մենք բավականին տեղեկացված ենք: Մեզ համար ավելի ռիսկային են հետագա տարիները։ Այսպես, 2026 թվականից ՀԲԱ-ին կմիանան առողջական լուրջ խնդիրներ ունեցող 63 և բարձր տարիքի անձինք։ 2027 թվականին համակարգում կներառվեն մասնավոր հատվածի վարձու աշխատողները, որոնց առողջական ռիսկերի մասին տեղեկատվությունը խիստ սահմանափակ է, իսկ դա պետական գանձարանի համար նշանակում է ավելի շատ ռիսկեր և չնախատեսված ծախսեր։

 

ՀԲԱ համակարգի ներդրումից հետո, մեր կանխատեսումներով, հիվանդանոցային բուժօգնության դեպքերը կրկնակի կաավելանան՝ հասնելով 27 տոկոսի։ Կարծում եմ, որ մեր առողջապահական համակարգը կարող է <մարսել> տվյալ ծավալը և կմեծացնի իր ներուժը պահանջարկի աճին զուգընթաց։

 

ՀԲԱ-ի համար դրամահավաքը, մուծումների և ծախսերի չափի որոշումը, ըստ հայեցակարգի, կիրականացվի մեկ մարմնի՝ հիմնադրամի կողմից, որի վարչության նախագահն ի պաշտոնե կլինի ՀՀ առողջապահության նախարարը: Շատ փորձագետներ դրանում կոռուպցիոն ռիսկեր են նկատել, հատկապես՝ հաշվի առնելով շահերի բախումը։ Բացի այդ, Պետական հիմնադրամ ստեղծելու փոխարեն առաջարկություններ են եղել կիրառել տրանսպորտային միջոցների վարորդների համար պատասխանատվության ապահովագրության ԱՊՊԱ մոդելը՝ որպես պետություն-մասնավոր արդյունավետ համագործակցության հաստատված օրինակ: "Կարեւոր է բացառել պետության կողմից մասնավոր հատվածի գործառույթների եւ ծառայությունների մենաշնորհացումը", - կոչ են արել Փորձագետները:

 

Հիմնադրամը կունենա Կառավարման խորհուրդ կամ Հոգաբարձուների խորհուրդ (որի ուսերին կդրվի հիմնական որոշումներ կայացնելու բեռը-խմբ.): Դրա կազմում կընդգրկվեն ինչպես կառավարության ներկայացուցիչներ, այդ թվում՝ առողջապահության, ֆինանսների նախարարները, այնպես էլ հասարակական կազմակերպությունների՝ բժշկական միությունների, բիզնեսի, պրոֆիլային ասոցիացիաների ներկայացուցիչներ։ ՀԿ-ների ներկայացուցիչների ընտրության կարգը կորոշվի կառավարության կողմից: Կառավարման խորհրդի կազմը նշանակվելու է վարչապետի կողմից: Հիմնադրամի կառավարման խորհրդի նախագահն ի պաշտոնե կլինի առողջապահության նախարարը։ Դա ընդունված համաշխարհային պրակտիկա է։ Սակայն հիմնադրամը կունենա նաև գործադիր տնօրենի պաշտոն։

 

Ինչ վերաբերում է այս դեպքում ԱՊՊԱ մոդելի կիրառմանը, ապա մեր կողմից դիտարկվել է այդ տարբերակը, հաշվի են առնվել ինչպես դրա դրական, այնպես էլ բացասական կողմերը: Բայց եկեք դիտարկենք իրավիճակը <փուլինգի > մոդելի շրջանակում: Եթե ունեք մի քանի ջրավազան մեկ այգի ոռոգելու համար, գործընթացի կառավարումը շատ ավելի բարդ է, քան մեկ աղբյուրից ոռոգումը կազմակերպելը: Դրանով իսկ մենք խնայում ենք ժամանակ, գումար և ռեսուրսներ:

 

Հարկ է նշել նաև, որ մասնավոր կազմակերպությունների միջոցով բժշկական ապահովագրության իրականացման մեթոդն առավել հիմնավորված է մեծ թվով բնակչություն ունեցող երկրների համար, օրինակ, ինչպես Նիդերլանդներում կամ Շվեյցարիայում:

- Արդյո՞ք Պետական հիմնադրամը լիազորված կլինի իրեն վստահված ակտիվների կառավարման գործունեություն իրականացնել, ասենք, պարտադիր կենսաթոշակային ֆոնդերի կառավարիչների օրինակով: Իսկ կարո՞ղ է լինել այնպես, որ անհաջող ներդրումներ կատարելով, շահառուն մնա առանց փոխհատուցման միջոցների։

 

- Լիարժեք ներդրումներից հետո, այսինքն, փոխհատուցման վճարումներից հետո, օրենսդիրը Հիմնադրամի համար նախատեսել է ակտիվների կառավարման մասով կառավարությանն առաջարկություններ ներկայացնելու հնարավորություն է: Մենք քննարկում ենք ակտիվների կառավարումը կենսաթոշակային ֆոնդերին փոխանցելու հնարավորությունը. հանդիպումներ ենք ունեցել պարտադիր կենսաթոշակային ֆոնդերի ներկայացուցիչների հետ, որոշակի պատկերացումներ կան այդ համագործակցության հեռանկարների վերաբերյալ։  Անհաջող ներդրումների հեռանկարը համարում ծայրահեղ անհավանական: Հիմնադրամի առջև Կառավարման խորհրդի և ՀՀ կառավարության կողմից դրվել են հաշվետվողականության և միջոցների շարժի վերահսկողության լուրջ մեխանիզմներ: Պետական հիմնադրամի  գործունեությունն օրենսդրորեն չի վերահսկվի Կենտրոնական բանկի կողմից, քանի որ ֆինանսական կարգավորողի կողմից սահմանված ապահովագրական գործունեության նորմատիվները բոլորովին այլ են. ապահովագրավճարների ձևավորման սկզբունքները և փոխհատուցումների չափը մեր դեպքում ամրագրված են օրենքով:

 

-Պարոն Խարազյան, կցանկանայի իմանալ, թե ինչ մոդելով է աշխատելու ՀՀ-ում ներդրվող ՀԲԱ համակարգը, ո՞ր երկրի փորձն է հիմք ընդունվել. չէ որ կան Բիսմարկի, Բևերիջի, ուղղակի վճարման և ազգային ապահովագրության մոդելներ, որոնք հաջողությամբ փորձարկվել են զարգացած երկրներում:

 

- Մոդելների բաժանումն ընդունվել է 80-90-ականներին: 2000-ականներից հետո աշխարհը, հիմնականում, շարժվում է խառը, այսպես կոչված, ազգային-սոցիալ-առողջապահական մոդելով, որին համահունչ է լինելու ՀԲԱ հայկական մոդելը։ Մենք ուսումնասիրել ենք Կանադայի, բալթյան և շատ այլ երկրների փորձը և օգտվել ենք բազմաթիվ երկրների կուտակած և ապացուցված փորձից:

 

- Ձեր գնահատմամբ, ի վերջո, ե՞րբ  ակնկալենք ՀԲԱ ներդրում:

 

- Կարծում եմ ՝ ՀԲԱ գործնական ներդրումը կհետաձգվի մինչև 2025 թվականի սկիզբը։ Այն ժամանակ, նախնական հաշվարկներով, պետական գանձարանից 18 տարին չլրացած անձանց, սոցփաթեթի շահառուներին, հաշմանդամություն ունեցող անձանց (վերջիններիս թվում կարող են լինել նաև թոշակառուները) և սոցիալական աջակցության համակարգում ընդգրկված անձանց (մոտ 1,2 մլն մարդ) հատկացումների սուբսիդավորման համար կպահանջվի 130 մլրդ դրամ: 2026 թվականից, ինչպես սպասվում է, ապահովագրական համակարգում կընդգրկվի ևս 600 հազար շահառու՝ 63 և բարձր տարիքի անձինք, ինչպես նաև բյուջետային կազմակերպությունների աշխատողները, իսկ բյուջետային հատկացումները կկազմեն մոտ 230-240 մլրդ դրամ:

 

2027 թվականից, երբ ՀԲԱ-ում կներառվեն նաև վարձու աշխատողներ (գումարած 500-600 հազար մարդ), ապա մոտ 2,4 մլն մարդու ապահովագրավճարների սուբսիդավորումը ֆինանսավորելու համար պետությանը կպահանջվի շուրջ 260-270 մլրդ դրամ։